التصلب اللويحي إزمان المرض وآفاق العلاج

ملاحظة:

تم تصميم المقالة الطبية هذه بلغة طبية بسيطة لكي يستطيع غير المختص الاطلاع عليها وفهمها ، وتذكر إن كان لديكم مشكلة صحية تتعلق بالتصلب اللويحي أو أحد أقاربكم يمكننا تنظيم استشارة عن بعد مع كاتب المقالة ، حيث تجدون في نهاية المقالة طريقة التواصل معنا لحجز موعد مع فريق الاستشارات الطبية المعتمد من قبل مجموعة داويني للصحة الرقمية .

استهلال:

لا يكاد يمر يومٌ دون أن تطالعنا المجلات العلمية الرصينة والدوريات العصبية المتخصصة؛ بورقة علمية أو بحث جديد عن مرض التصلب العديد أو اللويحي, وذلك دوناً عن باقي الأمراض العصبية !.

ويرجع السبب في ذلك لعدة اعتبارات أُجملها فيما يلي:

1-مرض حديث الاكتشاف نسبياً؛ فتشخيصه يعتمد بشكل قطعي على تصوير الرنين المغناطيسي للمحور العصبي (الدماغ والنخاع الشوكي) والذي لم يتبلور حتى منتصف الثمانينيات من القرن الماضي, أما التشخيص في العقود السابقة لاختراع المرنان فكان تخمينياً واحتمالياً !.

2-مرض الفئات الشابة وسن العمل والإنتاج, فمعظم مرضاه يقعون بين العقدين الثالث والخامس, ويعتبر من أهم أسباب الإقعاد والمِراضة، وترك العمل في هذه الفئة الفتية, وبالتالي كل الاهتمام ينصب في مجابهته لدى الفئة العاملة والمحورية في المجتمع.

3-مرض المناطق الباردة والشمالية أو بعبارة أخرى الدول المتقدمة (أحد التفسيرات المعتبرة لهذا التوزع الجغرافي؛ النقص الحاد في التعرض الشمسي هناك و نقص الفيتامين د المرتبط بذلك), مع ظهور بؤر انتشار أخرى لاحقة في عدة مناطق مختلفة منها الخليج العربي ! (قد يكون هروباً من الشمس المحرقة, ونقص الفيتامين د المشاهد بشكل هائل ويعرفه كل ممارس صحي يعمل في شبه الجزيرة العربية!) , ويبدو أنه مرتبط بشكل أساسي بنمط الحياة العصري والسريع؛ الذي تسرب بشكل كبير خارج نطاق أوروبا الغربية والقارة الأمريكية, ومن المعلوم أنّ معظم مراكز البحث العلمي والطبي تقع ضمن نفس النطاق, فكان طبيعياً هذا الارتباط البحثي والكشفي.

4-عطفاً على السبب الثالث ؛ فهو مرض المناطق الغنية والمؤمّنة طبياً بشكل جيد, فالمردود المادي كان كبيراً مما زاد زخم البحث الطبي بهذا المجال!, ومما نراه ممارسةً؛ أنّ أسعار الأدوية المكتشفة والحديثة لهذا المرض باهظة جداً!, بحيث لا يمكن للفرد العادي تأمين تكاليفها على المدى الطويل مهما بلغ دخله!.

5-مرض مزمن طويل الأمد يحتاج فيه المريض للأدوية لفترة طويلة, وقد تكون مدى الحياة!.

فما هو التصلب العديد (MS)؟

مرض مزمن يتطور بوساطة مناعية؛ يتم فيها توجيه استجابة غير طبيعية لجهاز المناعة في الجسم ضد الجهاز العصبي المركزي (CNS), والذي يتكون من الدماغ والحبل الشوكي والعصبين البصريين.

داخل الجهاز العصبي المركزي؛ يتسبب الجهاز المناعي في حدوث التهاب يدمر النخاعين (الميالين, myelin)-المادة الدهنية التي تحيط بالألياف العصبية وتعزلها- والخلايا المتخصصة التي تصنعه, وكذلك الألياف العصبية نفسها.

يؤدي تلف النخاعين أو الألياف العصبية إلى تغيير الرسائل داخل الجهاز العصبي المركزي أو إيقافها تمامًا, مما قد ينتج عنه أضرار  تلحق بمناطق مختلفة منه, لتعطي مجموعة متنوعة من الأعراض العصبية التي تختلف بين الأشخاص المصابين بالتصلب المتعدد من حيث النوع والشدة.

فيما بعد تتحول المناطق المتضررة إلى نسيج ندبي يعطي المرض اسمه: مناطق متعددة من الندبات أو التصلب المتعدد.

سبب مرض التصلب العصبي المتعدد غير معروف حتى الأن , ولكن يُعتقد أنه ينطوي على :

1-قابلية وراثية

2-شذوذ في جهاز المناعة

3-عوامل بيئية و انتانية مُعدية وعلى رأسها فيروس ابشتاين بار EBV من زمرة فيروسات العقبول (الهربس,Herpes)

تتضافر معاً لإحداث التأهب للمرض.

وقد أصبح من المؤكد دور التدخين في زيادة خطورة حدوث المرض وخاصة عن السيدات-مقارنةً بغير المدخنات- وكذلك نقص الفيتامين د

و لنقص الفيتامين د دورين في التصلب اللويحي:

1-نقصه المؤهب لحدوث المرض.

2-نقصه عند مريض التصلب المشُخص سابقاً, والمؤهب لحدوث هجمات جديدة.

الوبائيات:

يصيب حوالي 2,5 مليون إنسان حول العالم معظمهم من العرق الأبيض وخاصة سكان أوربة الشمالية, وكما أسلفنا فإن الفئة المستهدفة هي أعمار الشباب بين 20-50 سنة, وفي العموم تصاب الإناث ثلاث مرات أكثر من الذكور.

أنواع التصلب اللويحي:

1-يعتبر الشكل الناكس الهاجع (relapsing remitting) والذي يأتي على شكل هجمات عصبية حادة تظهر عادةً بشكل سريع خلال ساعات أو أيام ويجب أن تزيد مدتها عن 24 ساعة بالتعريف وتبقى عادة لأيام أو أسابيع, بينها فترات متباينة من الهدوء والتعافي وقد يحدث تدهور ثابت بين النوبات لاحقاً مما يفضي بالمريض للنمط الثاني.

إنَّ النمط الأول هو الأكثر شيوعاً، حيث يشكل 85% من الحالات .

2-النمط المترقي الثانوي secondary progressive):  يعقب حالات الإصابة بالنوع الأول من المرض، حيث يتطور بسبب تغيّر مسار المرض؛فبعد الإصابات الأولى من الممكن أن لا تزول كل الأعراض تماماً، وهذا يعني أن الشخص قد تبدأ حالته بالتدهور بشكل تدريجي.

وقد يصيب هذا النوع ما نسبته  30% من مرضى التصلب العصبي المتعدد ,  وعادة ما يحصل بعد سنوات طويلة من المرض , وقد قللت الأدوية الحديثة هذا النمط بشكل كبير.

3-التصلب العصبي المتعدد المترقي منذ البداية(primary progressive) : يبدأ المرض بالتدهور منذ البداية، وقد تثبت الحالة بين الحين والآخر, ولكن المريض لا يتعرض لمراحل تحسن تام ولا يصاب بهجمات حادة صريحة.

وهذا النوع يحدث بنسبة 5-15% من مرضى التصلب العصبي.

الأعراض:

قد تختلف علامات التصلب المتعدد وأعراضه اختلافًا كبيرًا من شخص لآخر وخلال مسار المرض وفقًا لمكان الألياف العصبية المصابة و أهم هذه الأعراض:

تنميل أو خدر أو إحساس برودة وسخونة في أحد الأطراف أو الجذع, ويحدث عادةً على جانب واحد من الجسم في المرة الواحدة.
ضعف حركي أو شلل في طرف أو أكثر من أطراف الجسم.
إحساس مشابهة للصدمة الكهربائية بحركات معينة في الرقبة، وخصوصًا الانحناء للأمام (علامة ليرميت)
الرُعاش أو انعدام التناسق أو الدوار أو المشية غير المتزنة

تُعد مشكلات الرؤية شائعة أيضًا، ويشمل ذلك:

فقدانًا جزئيًّا أو كليًّا للرؤية، وعادةً في عين واحدة في الهجمة الواحدة، وغالبًا مايصاحبه شعور بالألم أثناء حركة العين
ازدواج رؤية أو رؤية رجرجة

قد تشمل أعراض التصلب المتعدد أيضًا ما يلي:

تداخُل الكلام وصعوبته رغم وضوح الأفكار بالذهن , فالمشكلة بمراكز التمفصل الكلامية والتي تدعى بالرتة الكلامية وقد تكون تشنجية أو مخيخية أو مختلطة.
الإرهاق والتعب والإعياء وهي من أشيع الأعراض.
وخز أو ألم أو شد مفاجئ في أحد أطراف الجسم
مشكلات في الوظيفة الجنسية ووظائف الأمعاء والمثانة

بعض هذه الأعراض أو كلها يتراكم بالتدريج ليعطي العجز والإقعاد المعروف لدى المرضى المصابين بهذا المرض.

العلاج وآفاقه الحديثة:

يتكون العلاج في الحقيقة من ثلاثة أقسام رئيسية ويلحق بها قسم رابع تكميلي:

1-العلاج المجهض للهجمة الحادة : يعطى عادة للمرضى خلال الأيام الأولى من إصابتهم بالهجمة العصبية أو عند تشخيص المرض للمرة الأولى بشكل متأخر قليلاً, وعادة ما يراجع المريض أقسام الطوارئ بهذه الحالة ويحتاج بالغالب للقبول المشفوي, ويعطى خلاله جرعات كبيرة من الكورتيزون الوريدي والذي يسمى بالعلاج النبضي على مدى 3-5 أيام, وقد نضطر عند بعض المرضى ذوي الهجمات العنيفة أو المسببة للعجز أن نجري لهم ما يسمى بفصادة البلازما (plasmapheresis) و هدفها سحب كل الأضداد والأجسام المناعية المهاجمة للجهاز العصبي والتخلص منها من مجرى الدم.

2-العلاج العرضي: وهو مجموعة من الأدوية التي تعطى لتخفيف الأعراض الناتجة عن الهجمات السابقة والمتراكمة والمزعجة للمريض, وهي كبيرة ومتنوعة وتختلف من مريض لأخر: كأدوية الاكتئاب والتشنجات لمكافحة الألم العصبي والتنميل والأحاسيس الكهربائية المزعجة وكذلك الاكتئاب المصاحب, المرخيات العضلية في حالات الشناج العضلي, الأدوية المرخية للمثانة في حالات الإلحاح البولي, والأدوية المنشطة والمقوية في حال التعب والإرهاق…الخ.

3-العلاج المعّدل للمرض: وهو الأهم والأوسع كونه يوقف أو يقلل حدوث الهجمات وبالتالي منع حدوث الأعراض المزعجة والعجز أو تأخيرها قدر الإمكان, وتقع ضمن هذا الصنف كل الدراسات الدوائية الحديثة ليصل عدد الأدوية في هذا الزمرة لأكثر من عشرة!!

وسنتحدث عن أهم الأدوية الحديثة المستخدمة وآليات عملها وما يميز كل منها:

مثل ما يتبين من المخطط أعلاه فقد تمت الموافقة على الدواء الأول المعدّل للتصلب اللويحي في عام 1993 وخلال العامين التاليين أصبحوا ثلاث أدوية وهم من زمرة واحدة تدعى بالانترفيرون , وبقيت الزمرة الأكثر شيوعا واستعمالاً لعقدين من الزمن, وتشترك بعدة خصائص منها أن تأثيراتها الجانبية معقولة ومحمولة على شكل: أعراض شبيهة بالأنفلونزة والتعب عند أخذ الحقنة (وهي من أكثر التأثيرات المزعجة توارداً بالممارسة), التهاب كبد دوائي خفيف عادةً, نقص بكريات الدم البيضاء والصفيحات الدموية, اكتئاب.

لها تأثير ضعيف على المرض وتؤدي لهجوع بنسبة 27-30%, تعتبر الخط الأول للعلاج و للحالات الخفيفة من التصلب, تعطى على شكل حقن عضلية أو تحت جلدية بفواصل يومية أو أسبوعية.

وأهم أنواعه:

1-انترفيرون بيتا 1 ب BetaseronR)

كان Interferon beta-1b أول دواء تمت الموافقة عليه من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير الأمريكية (FDA) لمرض التصلب العصبي المتعدد, كدواء مخفف للتدهور السريري ومقلل للهجمات العصبية الحادة في النمط الناكس الهاجع من المرض.

الآلية الدقيقة التي يمارس بها هذا الدواء تأثيراته غير معروفة بشكل كامل, لكنه يمنع التعبير عن السيتوكينات المؤدية للالتهابات، بما في ذلك إنترلوكين-1 بيتا، وعامل نخر الورم ألفا و بيتا (TNF)، وانترفرون غاما IFN-γ و IL-6.

ويُعتقد أن IFN- γ عامل رئيسي مسؤول عن إثارة تفاعل المناعة الذاتية الذي يؤدي إلى مرض التصلب العصبي المتعدد.

2-انترفيرون بيتا-1 أ

يماثل بآلياته السابق ويشمل دوائين منفصلين هما:

أفونكس(AvonexR): النمط العضلي الأسبوعي.

ريبيف(RebifR): النمط تحت الجلد 3 مرات أسبوعياً.

الأدوية الفموية الخفيفة:

وقد كانت ثورة بحق!؛ لأنها خففت معاناة المرضى من الحقن المتكرر, والتي قد اشتكى منها المرضى كثيراً , وقد أحجم البعض عنها!.

1-تيريفلونمايد (AubagioR

ثاني دواء فموي أُجيز استخدامه في التصلب عام 2012

ألية العمل: عامل مثبط للمناعة, لكن آلية العمل الدقيقة على التصلب غير معروفة, وقد يتضمن تقليل عدد الخلايا اللمفاوية في الجهاز العصبي المركزي.

يعتبر من الخط الأول وفعاليته تقارب 40% بنسب الهجوع, أحد مشاكله المهمة كونه مشوه للأجنة ويمنع اعطاءه للمتزوجات اللاتي يخططن للحمل والإنجاب أو اللائي لا يستخدمن وسيلة حمل فعالة!, يضاف لذلك الأعراض الهضمية المزعجة من اسهال وغثيان, تساقط الشعر والطفوح الجلدية, يحتاج لمجموعة فحوصات قبل الاعطاء (اختبار حمل و اختبار لمرض السل ) و دورياً بعد البدء به.

يُعطى بواقع قرص واحد يومياً.

2-دايمثيل فوماريت ((TecfideraR

يعتبر أيضاً من أدوية الخط الأول وهو فموي أيضاً, أجيز كثالث دواء فموي عام 2013 وفعاليته مشابهة للدواء السابق.

آلية عمله: الآلية الدقيقة غير معروفة, لكنه يسبب تأثيرات معدّلة مناعية بالتأثير على مسار الاستجابة لمضادات الأكسدة Nrf2 هو دفاع خلوي ضد الإجهاد التأكسدي.

من تأثيراته الجانبية المهمة: التوهج والإحمرار, الأعراض الهضمية والتي قد تضطر المريض لإيقاف العلاج؛ كالإسهال والغثيان وألم البطن, يضاف له نقص الكريات البيض واعتلال الكبد.

يعطى على شكل قرص مرتين يومياً.

أما الخط الثاني فيشمل على دوائين رئيسيين:

أحدهما فموي ومتوفر وشائع الاستخدام

1-الفينجوليمود (GilenyaR)

أول دواء فموي تم ترخيصه  2010, له بعض المحاذير الواجب الانتباه لها, تصل فعاليته ل 50% في تقليل الهجمات.

الآلية التي تمارس بها فينجوليمود التأثيرات العلاجية في التصلب المتعدد غير معروفة ، ولكنها قد تنطوي على تقليل وعرقلة هجرة الخلايا اللمفاوية إلى الجهاز العصبي المركزي.

يحتاج البدء به إلى دخول المشفى لمراقبة عدد ضربات القلب خوفاً من حدوث تباطؤ مهم وفحص عيني أساسي لمراقبة تشكل وذمة باللطخة الصفراء, وتحري أضداد جدري الماء (أو مايدعى محلياً بالعنكز) إلى جانب مجموعة من التحاليل الأخرى قبل وأثناء العلاج.

له دواء قريب مشتق تم ترخيصه 2019 اسمه سيبونومود (MayzentR) , وهو الوحيد المرخص للشكل النشط من النمط المترقي الثانوي للتصلب اللويحي, إضافة لتأثيره كما الباقين على الشكل الناكس الهاجع.

2-الناتاليزومابTaysabriR)

يعمل آلية مشابهة لسابقه الفينجو في حصر اللمفاويات من دخول الجهاز العصبي المركزي عن طريق: جسم مضاد أحادي النسيلة مؤتلف (الأول من نوعه في التصلب) يتحد مع ألفا -4 إنتغرينات ويمنع تمسكها بمستقبلاتها المضادة .

يستخدم بالتسريب الوريدي الشهري وله محاذير خاصة به تقريباً أنه يحتاج مراقبة حثيثة بمعايرة أضداد فيروس موجود لدى عدد كبير من الناس دون أعراض, لتجنب حدوث اعتلال دماغ بفيروس نادر يدعى (PML) لا علاج له و قد يفعّله الناتاليزوماب.

يعتبر ناتاليزوماب فعال جداً, ومن أشهر خطوط العلاج الثانية للمرض الشديد أو الذي فشل بالخط الأول وتصل نسبة الهجوع إلى 63%.

أدوية الخط الثالث:

للحالات المستعصية والشديدة جداً وهي أدوية حديثة تم التصريح لها أخر 3-5 سنوات وقوية جداً وتحمل مخاطر ومحاذير عالية وتصل فعاليتها إلى 70-80%

1-أوكرليزوماب (Ocrevus):

دواء مضاد وحيد النسيلة بشري فعال جداً, وهو الوحيد المرخص للشكل المترقي البدئي من التصلب إلى جانب فعاليته الكبيرة في الشكل الأول, يعطى على شكل تسريب وريدي كل 6 أشهر مرة, فهو مريح جداً للمرضى من ناحية الإعطاء والقوة.

ألية عمله: مصمم لاستهداف CD20 بشكل انتقائي، وهو مستضد لسطح الخلية موجود على الخلايا اللمفاوية B الفتية والناضجة, فيمنعها من مهاجمة الجهاز العصبي المركزي.

قد يسبب إعطاءه هجمات تحسسية آنية, وقد يزيد خطورة بعض الأمراض الجرثومية والفيروسية وحتى الورمية!.

يحتاج تحاليل شاملة قبل الإعطاء والتأكد أنّ الشخص سليم من الانتانات الفيروسية والدرنية.

2-الكلادريبين MavencladR):

يعتبر من الأدوية الكيماوية التي تعطى لسرطانات الخلايا اللمفاوية, ويعتقد أن آليته تكمن في تثبيط إنتاج ال DNA وهي المؤدية لدوره في حجر الخلايا اللمفاوية المؤججة للمرض وبالتالي التأثير الفعال, من ميزاته أنه حبوب فموية تعطى على فترات متباعدة.

ومن المعروف ما للأدوية الكيماوية من تأثيرات جانبية قوية وخطرة , خاصة على الفترات الطويلة.

وأخيراً الخط الأخير والحديث جداً: زراعة الخلايا الجذعية الذاتية (HSCT)

الهدف من زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم ذاتيًا(من الشخص نفسه) هو القضاء على الجهاز المناعي المُمْرِض للمريض واستبداله لتحقيق هدأة طويلة الأمد لمرض التصلب العصبي المتعدد.

تتضمن العملية قطف الخلايا الجذعية المكونة للدم من الدم المحيطي للمريض أو نخاع العظم، متبوعًا بالعلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي، وأحيانًا باستخدام عوامل بيولوجية مستنفدة للمناعة؛ لاستئصال جزئي أو كلي لجهاز المناعة لدى المريض, الخطوة الأخيرة هي غرس الخلايا الجذعية المقطوفة سابقاً والمعدّلة لتجديد جهاز المناعة.

لكن هذا يأتي على حساب الآثار الجانبية والتي تمثل أكثر من نصف عمليات الزرع لمرض التصلب العصبي المتعدد وأهمها الانتانات الشديدة.

فعالية هذا العلاج حوالي ضعف فعالية العلاجات الأخرى شديدة القوة!.

وبذلك نكون قد عرّجنا على معظم أدوية التصلب المعدّلة للمرض , مع ذكر آليات عملها وبعض من خصائصها.

4-يضاف لكل ما سبق أمور مكمّلة لابد منها مثل: العلاج الطبيعي والتأهيلي والوظيفي, التغذية الجيدة والصحية المتوازنة, تجنب السموم وعلى رأسها التدخين والكحول كما أسلفنا, تعويض الناقص من الفيتامينات والمعادن الناقصة في الجسم وخاصة الفيتامين د وقد تحدثنا عن دوره المهم أعلاه, وأخيراً مكافحة الأمراض المزمنة الأخرى وعلاجها بالشكل الأمثل للتخفيف من حمل الأعباء المشتركة من تعدد الأمراض.

عشتم بصحة وعافية وجنبكم الله كل ضمور و تنكس.

المراجع:

1-National Multiple Sclerosis Society

2-MAYO CLINIC-MS

3-Saudi Multiple Sclerosis Advisory Group

4-Medscape, MS 2021

5-American Academy of Neurology, CONTINUUM: Vol 25.3_Multiple Sclerosis and Other CNS Inflammatory Diseases.2019

تابعونا عبر وسائطنا على السوشيال ميديا بالضغط على الأيقونة التالية

للاطلاع على خدماتنا الاستشارية عن بعد يمكنكم الضغط على الأيقونة التالية